답은 간단치 않다

 

우울증은 왜 과학적으로 설명하기 어려울까?

 

우울증에 간단한 설명이 있다고 생각해도 무리는 아니다. 

 

우울증이 뇌의 화학적 불균형에서 비롯된다는 동일한 주장이 진료실, 의학 교과서 및 제약 광고에서 반복되고 있다. 그 광고들은 우울증이 뇌에서 불안정한 화학 물질을 조정함으로써 완화될 수 있다고 말한다. 문제는 이 설명이 사실이 아니라는 것이다.   

 

“화학적 불균형”이라는 표현은 너무 모호해서 참인지 거짓인지 알 수 없다. 이 문장은 뇌의 복잡성에 비추어 아무 의미가 없다. 우울증과 자주 연관되어 언급되는 화학전달물질인 세로토닌은 우울증을 설명하는 핵심 요소가 아니다. 뇌의 다른 화학 물질도 마찬가지다. 

 

받아들이기 어려운 진실은 수십 년에 걸친 정교한 연구에도 불구하고, 우리는 여전히 우울증이 무엇인지 이해하지 못하고 있다는 것이다. 우울증에 대한 명확한 설명은 없으며, 뇌나 혈액에서 그 명백한 징후를 찾을 수 없다. 

 

우리가 이러한 상황에 처한 이유는 우울증 자체 만큼이나 복잡하다. 수십 년 전에 만들어진 일반적인 우울증 측정법들은 특히 특정 그룹의 사람들에서 일부 중요한 증상은 무시하고, 다른 증상은 지나치게 강조한다. 우울증을 완벽하게 측정할 수 있다고 하더라도, 이 장애는 뇌에 있는 극미량의 분자들의 생물학적 합류부터 외부 세계 영향에 이르기까지 다양한 수준의 복잡성 속에 존재한다. 유전, 성격, 역사, 그리고 생활 환경의 수많은 조합이 한 사람에게서 우울증을 만들어낼 수 있다. 우울증에 대한 과학이 정체된 것은 놀랄 일이 아니다. 

 

 클리블랜드에 있는 케이스 웨스턴 리저브 대학의 정신과 의사인 아와이스 아프타브(Awais Aftab)는 비록 거짓이지만, 단순한 "화학적 불균형" 설명이 매력적으로 보일 수 있다고 말한다. 그는 우울증의 원인이 미묘한 차이에 있다고 말한다. “슬로건이나 유행하는 말로 쉽게 설명할 수 있는 성질의 것이 아닙니다.”

 

그러므로 이 글의 끝에 만족스런 결론은 없다. 우울증에 대한 과학적 설명은 존재하지 않기 때문에 얻는 것을 수 있는 것도 없다. 그러나 우울증 연구자들에게는 앞으로 전진할 수 있는 방법이 있다고 아프타브는 말한다. 그것은 미묘함, 복잡성, 그리고 불완전한 데이터와의 씨름을 요구한다. 

 

그 어려운 조사가 진행 중이다. “정말 흥미롭고 희망적인 과학적, 철학적 작업이 있습니다.”아프타브가 말한다. 비록 느리더라도 앞으로 나아가는 움직임은 그에게 희망을 주고, 궁극적으로 우울증으로 고통받는 전 세계 수백만 명의 사람들에게 도움을 줄 수 있다. 

 

우울증은 어떻게 측정할까

 

우울함을 느끼는 많은 사람이 병원에 가서 체크리스트를 작성해 평가를 받는다. 수면 장애가 있습니까? “예”. 체중이 감소했습니까? “예”. 기분이 우울합니까? “예”. 이러한 항목들이 점수로 환산되어 집계된다. 점수가 충분히 높으면 의사의 진단을 받을 수 있다. 이 과정은 간단해 보인다. 하지만 그렇지 않다. “우울증 측정을 위한 기본적인 항목들조차도 사실 여전히 상당한 논쟁의 여지가 있습니다.”고 아프타브는 말한다. 

그래서 우울증을 평가하는 방법에는 수십 가지 방법이 있다. 정신 장애의 진단 및 통계 편람 5판(DSM-5)에서 정한 표준 설명도 그 중 하나다. 이 매뉴얼은 질병의 범주를 표준화하기 위한 것이다. 

 

측정 방법의 다양성은 이 분야의 실제적 문제로 질병 자체에 대한 이해가 부족하다는 것을 의미한다고 네덜란드 라이덴 대학교의 임상 심리학자인 에이코 프리드(Eiko Fried)가 말한다. 현재 우울증을 측정하는 방법들은 “정말 빈약하고 제한적인 관점을 제공한다”고 프리드는 말한다. 

 

척도는 중요한 증상을 놓칠 수 있고, 이로 인해 일부 사람을 배제시킬 수 있다. 예를 들어 2020년 <Lancet Psychiatry>에 발표한 연구에서 우울증 환자와 간병인은 우울증의 중요한 특징으로 ‘정신적 고통’을 꼽았다. 그러나 이 용어는 표준 우울증 측정 도구에선 볼 수 없다. 

 

이탈리아 파비아 대학의 임상 심리학자 이오아나 알리나 크리스테아(Ioana Alina Cristea)는 우울증의 경험이 본질적으로 매우 개인적이기 때문에 이런 문제가 발생한다고 말한다. 그녀는 환자 개개인의 불만 사항이 종종 우울증을 진단하는 데 가장 좋은 도구라고 말한다. “우리는 이런 주관적인 요소를 절대 놓쳐서는 안 됩니다.”

 

20세기 중반에 우울증은 주관적인 대화와 정신분석을 통해 진단되었고, 일부에서는 영혼의 질병으로 간주했다. 1960년, 영국 리즈 대학교에서 근무하던 정신과 의사 맥스 해밀턴(Max Hamilton)은 진단을 객관화하기 위한 시도를 감행했다. 그는 우울증 척도를 발표했다. 오늘날 그 척도는 HAM-D 또는 HRSD라는 약어로 알려져 있으며, 우울증을 측정하고 치료 가능성을 평가하는 연구에 가장 널리 사용되는 우울증 선별 도구 중 하나다. 

 

“1960년에 만들어진 척도로서는 훌륭합니다.”라고 프리드는 말한다. HRSD가 발표된 이후 “우리는 달에 사람을 보내고, 인터넷을 발명하고, 사람들의 주머니에 들어갈 만큼 작고 강력한 컴퓨터를 만들었습니다.”라고 프리드와 그 동료들은 4월 <Nature Reviews Psychology>에 기고한 바 있다. 이런 비약적인 발전과 대조적으로 우울증을 진단하는 이 60년 된 도구는 여전히 표준으로 남아 있다. 

 

해밀턴은 이미 우울증으로 진단받은 환자들을 관찰해 그 척도를 개발했다. 우울증 환자들은 체중 감소와 언어 둔화 등의 증상을 보였다. 하지만 이러한 복합적인 증상이 모든 우울증 환자에게 해당되는 것은 아니며, 증상의 미묘한 차이를 포착하지도 못했다. 

 

이러한 작은 차이를 파악하기 위해 프리드는 해밀턴 척도를 포함한 7가지 다른 우울증 척도로 52가지 우울증 증상을 조사했다. 평균적으로 각 증상은 7가지 척도 중 3개에서 나타났다. 프리드는 2017년 <Journal of Affective Disorders>에 발표한 논문에서 무려 40%의 증상이 단 한 가지 척도에서만 나타났다고 보고했다. 7가지 척도 모두에서 공통적으로 나타난 유일한 특정 증상은 무엇일까? “슬픈 기분”이었다.

 

프리드와 미시간 대학교 의과대학 앤아버 캠퍼스의 진화 정신과 의사 랜돌프 네세(Randolph Nesse)는 3,703명이 보고한 우울증 증상을 조사한 연구에서 1,030개의 독특한 증상 프로파일을 발견했다. 연구진은  참가자의 약 14%가 다른 사람과 공유하지 않는 증상의 조합을 가지고 있었다고 2015년 <Journal of Affective Disorders>에 보고했다.

 

신뢰할 수 있는 온도계가 나오기 전까지 온도의 개념은 모호했다. 온도를 측정할 도구가 없는데 어떻게 뜨거움과 차가움의 과학을 이해할 수 있을까? “그럴 수 없습니다.”고 프리드가 말했다. “당신은 형편없는 측정을 하고, 그것이 무엇인지에 대한 형편없는 이론을 가지게 됩니다.” 우울증도 비슷한 문제를 안고 있다고 그는 말한다. 제대로 된 측정 도구가 없는데 어떻게 우울증을 진단하고, 치료를 통해 증상이 호전되는지 판단할 수 있으며, 심지어 우울증을 예방할 수 있을까?

 

성별, 인종, 문화에 따라 다른 우울증

 

이 우울증 척도가 누구를 위해 만들어졌는지 생각해보면 이야기는 더 복잡해진다. 증상은 사람마다 다르기 때문에 특정 그룹에 대한 진단의 타당성은 더욱 떨어질 수 있다. 

 

존스 홉킨스 블룸버그 공중보건대학의 행동 연구자인 레슬리 아담스(Leslie Adams)는 흑인 남성의 우울증을 연구한다. "[우울증]이 직장 생활, 사회 생활, 인간관계에 부정적인 영향을 미치는 것은 분명합니다. 하지만 다른 그룹과 같은 비율로 진단받지 못하고 있습니다."라고 그녀는 말한다. 예를 들어, 백인은 평생 주요 우울증 장애에 걸릴 위험이 거의 18%인 반면, 흑인의 경우 10.4%라고 2007년 <JAMA Psychiatry>에 보고한 연구 결과가 있다. 이러한 불일치는 아담스로 하여금 “진단 도구에 문제가 있는 것은 아닐까?”라고 묻게 했다. 

 

결과적으로, 문제가 있었다. 우울증을 앓고 있는 흑인 남성은 일반적인 척도가 놓치는 몇 가지 특징을 가지고 있다. 예를 들어, 내적 갈등, 타인과의 소통 부재, 사회적 압력에 대한 부담감을 느끼는 것 등이 그것이다. 아담스와 동료들은 2021년 <BMC Public Health>에서 많은 우울증 측정 방법들이 이런 증상을 포착하지 못하는 질문에 기반하고 있다고 아담스는 보고했다. “‘많이 슬픕니까?’, ‘울고 있습니까?’ 어떤 이들은 이같은 방식으로 감정을 표현하지 않습니다.” 그녀는 말한다. “여러분은 중요한 것을 놓칠 수 있습니다.”

 

미국 남동부에 거주하는 아메리칸 인디언 여성들도 우울증 척도로는 적절히 포착되지 않는 증상을 경험한다고 아담스와 그녀의 연구팀은 별도의 연구를 통해 밝혔다. 이 여성들은 또한 일반적인 사람들에게는 우울증의 신호로 간주될 수 있지만 그들에게는 반드시 그렇지 않은 경험들을 보고했다. 

 

일반적인 척도에서 “이러한 그룹의 우울증 경험을 제대로 포착하지 못하는 항목이 몇 가지 있습니다.”라고 아담스는 말한다. 예를 들어, “내가 한 모든 일에 노력이 필요했다.”와 같이 어떤 문장에 얼마나 동의하는지를 묻는 질문은 흔히 볼 수 있다. 그것은 “많은 것을 의미할 수 있으며, 반드시 우울증과 관련이 있는 것은 아닙니다.”고 아담스는 말한다. “사람들이 나를 싫어한다.”와 같은 항목도 마찬가지다. 인종차별과 소외감을 경험하는 유색인종의 경우, 우울증과 상관없이 이 항목에 동의할 수 있다고 그녀는 말한다. 

 

우울증을 측정하는 우리의 방법은 큰 그림의 아주 작은 부분만을 포착한다. 뇌에서 일어나는 일에 대한 우리의 이해도 마찬가지다. 

 

결함이 있는 세로토닌 가설

 

세로토닌은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 또는 SSRI라고 불리는 세로토닌 수용체에 영향을 미치는 약물의 우연한 발견으로 인해 부분적으로 주목을 받게 되었다. 1960년대 후반에 시작된 '세로토닌 가설'은 90년대 후반에 광고주들이 시청자들에게 SSRI가 우울증에 동반될 수 있는 세로토닌 결핍을 해결해준다는 내용의 광고를 방영하면서 번성했다. 이 메세지는 사람들이 우울증에 대해 이야기하고 생각하는 방식을 바꾸어 놓았다. 이같은 간단한 생물학적 설명은 일부 사람들이 스스로 우울증에서 벗어날 수 없다는 수치심을 덜어줌으로써 일부 사람들과 의사에게 도움이 되었다. 또한 의사들이 사람들과 기분 장애에 대해 이야기할 수 있는 방법을 제공했다.

 

그러나 이것은 단순화된 그림이었다. <Molecular Psychiatry>에 발표된 최근 리뷰에 따르면, 낮은 세로토닌 수준이 우울증을 유발한다는 생각을 뒷받침하는 일관된 데이터가 없다는 것을 발견했다. 일부 헤드라인은 이 연구가 세로토닌 가설을 무너뜨렸다고 선언했다. 우울증 연구자들에게 이 연구 결과는 놀라운 일이 아니었다. 이미 많은 사람이 이 단순한 설명은 도움이 되지 않는다는 사실을 알고 있었기 때문이다. 

 

세로토닌과 도파민, 노르에피네프린과 같은 다른 화학적 전달 물질들이 어떤 식으로든 우울증과 관련이 있다는 데이터는 많다. 여기에는 코펜하겐 대학교의 신경약리학자 기테 모스 크누센(Gitte Moos Knudsen)의 연구도 포함된다. 그녀와 동료들은 최근 우울증에 걸린 17명의 사람들이 우울하지 않은 20명의 사람들보다 특정 뇌 영역에서 세로토닌이 평균적으로 더 적게 분비된다는 것을 발견했다. 이 연구는 규모가 작지만, 우울증 환자의 살아있는 뇌에서 세로토닌 분비를 살펴본 최초의 연구 중 하나다. 

 

 생물정신의학 저널에 발표된 이 연구 결과에 대해 크누센은 우울증이 전적으로 낮은 세로토닌 수치에 의해 발생한다는 것을 의미하지 않는다고 경고한다. “간단한 설명에 의존하는 것은 쉽습니다.”라고 그녀는 말한다. 

 

SSRI는 기본적으로 분자를 차단해 세로토닌이 신경 세포로 재흡수되는 것을 막아서 세포 사이의 세로토닌 수치를 높게 유지한다. 이런 높은 수치는 사람들의 기분을 좋게하는 방식으로 신경 세포 활동에 영향을 미칠 것으로 생각된다. 

 

우울증 환자의 약 절반 정도에서 이 약물이 증상을 완화시킬 수 있기 때문에 우울증이 세로토닌 문제로 인해 발생한다고 생각하는 것은 타당해 보였다. 하지만 어떤 치료법이 효과가 있다고 해서 질병이 그 반대의 방식으로 작동한다는 의미는 아니다. 보스턴 터프츠 대학교 의과대학의 정신과 의사 나시르 가에미(Nassir Ghaemi)는 <Psychology Today>에 기고한 글에서 이를 두고 역행적 논리라고 지적했다. 아스피린은 두통을 완화할 수 있지만, 아스피린이 부족해서 두통이 생기는 것은 아니다. 

 

“오늘날 우리는 우울증이 무엇인지에 대해 훨씬 더 흐릿한 그림을 가지고 있다고 생각합니다.” 크누센은 말한다. 문제는 많은 세부 사항을 파악하는 것이다. “우리는 환자들에게 우리가 이것에 대해 모든 것을 알지 못한다고 솔직하게 말해야 합니다.”라고 그녀는 말한다. 

 

뇌에는 세로토닌을 감지하는 7가지 종류의 수용체가 있다. 이는 도파민이나 노르에피네프린과 같은 다른 전달 물질의 센서는 고려하지 않은 수치다. 이러한 수용체는 다양한 신경 세포에 존재하며, 일부는 세로토닌을 감지할 때 신호를 보내고 일부는 신호를 약화시킨다. 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린은 서로 연결된 수많은 뇌 회로를 통해 정보를 전달하는 수십 가지 화학 물질 중 일부에 불과하다. 이러한 복잡성은 “화학적 불균형”이라는 표현을 무색하게 만든다. 

 

낮은 세로토닌이 우울증을 유발한다거나, 관련이 없다는 것과 같이 지나치게 단순한 주장은 우리를 계속 교착 상태에 빠뜨릴 뿐이라고 아프타브는 말한다. “그것은 도움이 되지 않는 이분법을 계속 유지할 뿐입니다.”

 

세상과 엮여있는 우울증 연구

 

아프타브는 1990년대부터 우울증 연구자들이 뇌에 집중하게 되었다고 말한다. “그들은 우울증을 유발하는 손상된 뇌 부분을 찾으려고 노력했습니다.” 이런 제한적인 시각은 “우울증 연구에 큰 타격을 입혔습니다.”고 아프타브는 말한다. 지난 10여 년 동안, “그런 사고방식으로는 해답을 얻을 수 없다는 인식이 널리 퍼졌습니다.”

 

크리스테아는 우울증을 뇌의 특정한 생물학적 문제로 축소하는 것은 효과가 없었다고 말한다. “10년 전 의사였다면 신경과학이 우리에게 표식을 제공할 것이라고 기대했을 것입니다. 우리는 표식을 보고 말할 것입니다. ‘좋아요. 당신이 이 약을 먹고, 이런 종류의 치료를 받을 것입니다.’ 하지만 그렇게 되지 않았습니다.” 그 이유 중 하나로 우울증은 “실존적으로 복잡한 장애”이기 때문에 실험실에서 연구하며 단순화, 정량하기 어렵다고 그녀는 말한다. 

 

우정, 사랑, 좌절, 스트레스 모두 우리의 건강에 영향을 미칠 수 있다. 최근 미국의 1년차 의사들을 대상으로 한 연구를 살펴보자. <New England Journal of Medicine>에 보고한 바에 따르면 이들 의사들은 더 많이 일할수록 우울증 비율도 높아졌다. 치매 환자 간병인과 코로나19 팬데믹 기간 동안 응급실을 운영한 의료 종사자들도 비슷한 경향을 보였다. 그들의 높은 스트레스 경험이 어떤 방식으로든 우울증을 유발했을 수 있다. 

 

“우울증은 현실 세상과 연결되어 있으며, 이를 부정할 수 없습니다.” 아프타브는 말한다. 

 

오늘날의 우울증 연구는 더 다원적이어야 한다고 아담스는 말한다. “너무 많은 요인이 작용하고 있기 때문에 한 가지 해결책에만 의존할 수 없습니다.”라고 그녀는 말한다. 신경과학과 유전학의 연구는 우울증에 관여할 수 있는 뇌 회로, 화학전달물질, 세포 유형, 분자 및 유전자를 식별하는 데 도움이 되었다. 하지만 연구자들은 그것에 만족하지 않는다. “아직 밝혀지지 않은 다른 증거가 남아 있습니다.” 아담스는 말한다. “신경과학에서의 발전과 마찬가지로 공중보건과 신경의학 분야에서도 유사한 발전이 있어야 합니다.”

 

실제로 그런 일이 일어나고 있다. 아담스와 동료들은 최근 12세에서 18세 사이의 흑인 청소년들의 일상적인 스트레스 요인을 휴대폰 설문조사를 통해 측정하는 연구를 시작했다. 그녀는 이러한 응답들이 우울증과 자살 위험에 대한 단서를 제공할 것이라고 기대하고 있다.

 

다른 연구자들은 우울증에 대한 이런 다양한 관점을 하나로 모으기 위해 노력하고 있다. 프리드의 경우, 상호 작용하는 시스템을 인정하는 새로운 우울증 개념을 개발하고 있다. 예를 들어, 항우울제를 사용하거나 수면 패턴을 바꾸는 등 우울증의 한 측면을 잡아당기면 나머지 시스템이 어떻게 반응하는지 살펴보는 것이다. 

 

이와 같은 접근 방식은 문제의 복잡성을 인식하고, 이를 처리할 수 있는 방법을 찾는 것을 목표로 한다. 우울증에 대한 단순한 설명은 결코 존재하지 않으며, 우리는 이제 우울증에 대한 단순한 설명이 존재할 수 없다는 것을 배워가고 있다. 우울증에 빠진 사람들에게는 차가운 위로처럼 들릴 수 있다. 하지만 명확한 눈으로 문제를 바라보는 것이야말로 우리를 앞으로 나아가게 하는 원동력이 될 수 있다. (김명호 옮김)

 

-원문-

Laura Sanders. No simple answers. Science News. FEBRUARY 12, 2023. 

https://www.sciencenews.org/article/chemical-imbalance-explain-depression